"Санкт-Петербургский курьер", 11 декабря - 17 декабря 2003 г., Между нами, мужчинами....
Сегодня у нас сугубо мужской разговор о здоровье, причем о тех аспектах, с которыми мы, мужчины, идем не к терапевту или хирургу, а к урологу. На мои вопросы, посвященные нашим с вами мужским проблемам, будет отвечать Игорь Васильевич Сорока, кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии Научно-исследовательского института Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
-Игорь Васильевич, давайте начнем с того момента, когда в наш мужской "полк" вливается новый "солдат". Когда мы, гордые и счастливые, приносим из роддома орущий и брыкающийся "кулечек"... Сын, сынище... Потихоньку из "лягушонка" вырастает мужичок, за здоровье которого переживают все члены семьи. Но за "бортом" часто остаются мало заметные глазу проблемы, связанные, однако, с самой "мужской сущностью". Ведь не секрет, что большие неприятности, в будущем связанные с неспособностью к полноценной половой жизни и возможностью иметь ребенка, иногда зарождаются с пеленок. На что обратить внимание?
-Как правило, в первый год жизни мальчика врач может диагностировать крипторхизм и фимоз. Эти болезни в первое время протекают практически без симптомов, но если с ними вовремя не расстаться, они выливаются в очень серьезные проблемы, связанные, в том числе, и с мужским бесплодием. Крипторхизм - одно из наиболее распространенных заболеваний у новорожденных мальчиков, заключается в том, что яичко вовремя не опускается в мошонку. Часто страдают новорожденные и фимозом - сужением крайней плоти. Заметить проявление фимоза могут и родители, потому что, купая мальчика, они должны обязательно сдвигать крайнюю плоть. Если в этот момент головка не полностью открывается, это должно сразу насторожить родителей, поскольку такое "положение вещей" создает отличные условия для размножения под крайней плотью патогенных бактерий, а ее серьезное сужение и вовсе не дает новорожденному полностью опорожнять мочевой пузырь. Фимоз в запушенной форме со временем может привести и к онкологическим заболеваниям. Довольно распространено в период полового созревания у подростков и варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика, ведущее к повышению температуры половых органов на 2-3 градуса от нормы. А это, в свою очередь, не дает созревать сперматозоидам, для которых такая температура губительна, как результат - бесплодие. Поэтому основная задача мамы и папы - обязательно прислушаться к советам опытной патронажной сестры или самостоятельно показать мальчика детскому урологу. Чем раньше врач диагностирует заболевание и начнет лечение, тем оно будет успешнее. И не забывайте утром и вечером промывать половые органы водой, причем делать это надо не только в младенческом возрасте, но и на протяжении всей жизни. Эти простые процедуры сначала выполняют ребенку родители, затем он их делает самостоятельно. Не стесняйтесь напоминать сыну об их необходимости, в этом - один из залогов его здоровья.
-Когда "бабушки на скамейках" рассказывают о том, что у кого-то внуки мастурбируют, они делает "большие глаза" и с ужасом вопрошают "Куда катиться молодежь?" А действительно ли это так страшно, ведь большинство мужчин через это прошли?
-В определенном возрасте у мальчиков начинаются полюции (семяизвержение), в основном во время сна. И начиная с десяти-двенадцати лет мальчика можно застать и за мастурбацией. В принципе, это естественный процесс, и он вполне допустим. Но во взрослую жизнь он переходить все-таки не должен. Грань между естественным и болезненным здесь довольно тонка, но родители должны ее провести или самостоятельно или с помощью врача... Однозначно одно, заметив это, ни в коем случае нельзя бить ребенка или кричать на него. Этим можно на всю жизнь заложить отношение к сексуальным контактам как к чему-то непотребному.
-Пацан вступает в подростковый возраст. Появляется интерес к противоположному полу, следом за ним, рано или поздно, идет и первый половой контакт. Кстати, а когда рано и что значит поздно. Существуют ли возрастные градации "перехода" мальчика в "мужа"?
-Практически не существуют. Все люди абсолютно разные, у них разная наследственность, разный уровень гормонов и разная национальная и социальная среда, в которой они растут. Но в любом случае первый сексуальный контакт у мальчика происходит лишь тогда, когда его организм к этому готов. Сами понимаете, здесь "законы механики"... Однако долг отца объяснить мальчику заранее, что секс - не спорт. Что сексуальный контакт - не забитый гол, а жизнь - не чемпионат мира по футболу. Что кроме желания физической близости должно быть чувство привязанности, в конце концов, хоть и юношеская и проходящая, но любовь... Что, вступая в связь, мальчик несет ответственность не только за себя, но и за девочку. Что сейчас, в подростковом возрасте, в основном закладывается схема будущих отношений в семейной жизни и не научившись относиться к женщине с уважением, он в будущем рискует нормальной обстановкой в семье. Что связь с легкодоступной женщиной чревата возможными заболеваниями, и что в любом случае надо предохраняться. А средство предохранение одно - презервативы, и ответственный за свое здоровье и здоровье своей юной партнерши молодой человек должен ими пользоваться обязательно! А еще лучше, если к моменту полового созревания, между отцом и сыном состоится настоящий мужской разговор, и будет установлен контакт. Это очень важно, потому что в этом случае подросток и юноша со своими бедами и радостями пойдет не в дворовую кампанию, а к родителям.
-Молодой человек вступает в возраст активных сексуальных контактов, строит семью, планирует завести ребенка. Какие подводные камни может выдать "мужская природа" в этом возрасте?
-В молодом возрасте мужчины, как правило, склонны менять партнерш. А из этого следует, что существует реальная возможность получить и соответствующие заболевания. Не будем говорить о СПИДе и сифилисе, об этом знают все... Но существует и масса так называемых скрытых инфекций, которые в первое время протекают без симптомов. Но если их вовремя не диагностировать и не вылечить, то они ведут к уретриту, простатиту, в некоторых случаях - к бесплодию. Кроме того, они существенно влияют на качество половой жизни и на ее продолжительность. К тому же со временем появляются боли в промежности, дискомфорт во время полового акта, и, в конце концов, молодой мужчина начинает чувствовать свою несостоятельность, а это влечет за собой психологическую травму. Ведь простатит это серьезное заболевание, которое в запущенной форме не только лишает "мужской силы", но и просто не дает полноценно жить и работать. Поэтому, во-первых, надо всегда пользоваться презервативами - это аксиома! Во-вторых, перед вступлением в семейную жизнь и перед зачатием ребенка надо обязательно сделать анализ на скрытые инфекции, и хотя бы за год перед планированием зачатия санироваться, то есть "убрать" все инфекции половой системы.
-В разговоре "проскочил" простатит. Знаете, судя по рекламе раньше у нас было два "серьезных заболевания" - перхоть и кариес. В последнее время, если смотреть на количество рекламных обращений, к ним прибавился и простатит. И правдива ли однажды прочитанная мной "схема": в сорок лет простатитом болеет 40% мужчин, в пятьдесят лет - 50%, в шестьдесят - 60% и так далее...
-Эта схема не далека от действительности. Причем в наше время простатит, как правило, диагностируется и в более молодом возрасте. Но с сорока пяти- пятидесяти лет, ввиду идущих гормональных изменений, увеличивается возможность и развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы или как ее еще называют аденомы. С этого возраста повышается и реальность развития рака предстательной железы. Поэтому хочу всем мужчинам, переступившим сорокапятилетний рубеж, дать добрый совет. Не сочтите за труд раз в год делать анализ на специфический простатический антиген. Это совершенно безболезненная процедура, помогающая обнаружить рак предстательной железы на самой начальной стадии, а значит, существенно улучшить прогноз для жизни, а это очень важно!
-Лечиться, конечно, необходимо. Но многих мужчин останавливает то, что по слухам, простатит в основном подлежит хирургическому лечению, а это страшновато...
-Нет, конечно! Простатит, в основном, подлежит консервативному лечению, то есть с помощью лекарственных препаратов, которых сейчас довольно много. А вот аденома предстательной железы нередко лечится и хирургическим путем. Знаете, бывает грустно, когда мужчины, имеющие настоящие мужские профессии - строители, военные, водители, как маленькие дети бояться пойти к врачу. Из-за ничем не оправданного страха, на фоне простатита могут появиться и более серьезные заболевания, рушатся семьи, сходит на нет половая жизнь, а иногда и жизнь вообще...
-Тем более, что любой из нас хочет продлить свой "мужской век". А кстати, какова его средняя продолжительность и как это сделать?
-Нет средней продолжительности! Все индивидуально! Но, естественно, если вести здоровый образ жизни, то и на продолжительности половой жизни это скажется положительно. А рекомендации самые простые: рационально питаться и не злоупотреблять жирной, острой и соленой пищей, заниматься спортом или физическим трудом на свежем воздухе и вести регулярную, подчеркиваю регулярную половую жизнь. Большие "перерывы" в сексуальной жизни - одни из главных врагов мужчины, это приводит к ослаблению потенции. Мужчины так устроены, что в активном возрасте должны жить половой жизнью регулярно, иначе секрет застаивается, а это приводит к воспалительным процессам. И, естественно, не злоупотребляйте алкоголем и курением, и никаких наркотиков! Наркоманы и алкоголики "выходят" в тираж очень быстро!
-Можно ли стимулировать половой акт и его продолжительность с помощью специальных препаратов. Их сейчас великое множество, например, есть Виагра?
-Как правило, такие вопросы возникают у мужчин, перешагнувших 50-60 летний рубеж. А в это время, наряду со снижением потенции, мужчины "получают" и букет других заболеваний - сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и т.д. Поэтому я бы не рекомендовал принимать "Виагру" и соответствующие препараты без совета врача, а в некоторых случаях и без предварительного снятия электрокардиограммы.
-Спасибо, Игорь Васильевич. И, напоследок, давайте сформулируем квинтэссенцию нашего интервью.
-Первый постулат - следить за здоровьем мальчика с первых дней жизни и обязательно проконсультироваться с детским урологом или детским хирургом. Второй - заниматься половым воспитанием мальчика в семье. Третий - обязательно предохраняться при всех случайных и внебрачных половых связях с помощью презервативов. Четвертый - вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять алкоголем, курением и никаких наркотиков! Пятый - хотя бы раз в год посещать уролога. Шестой - после сорока пяти лет раз в год делать специальные анализы для ранней диагностики рака предстательной железы. Седьмой - не заниматься самолечением при возникновении каких либо болезненных симптомов. И самый приятный: любить, быть любимым и доставлять радость своей избраннице!


Беседовал Андрей Полежаев

"Компьютер-Информ" №21, 1 декабря - 15 декабря 2003 г., Балтийский Центр телемедицины,

"Санкт-Петербургский курьер", 6 ноября - 12 ноября 2003 г., Это должен знать каждый! (интервью с руководителями отделов НИИ скорой помощи).
Не сочтите заголовок за банальность. То, о чем пойдет речь, действительно должен знать каждый, поскольку мы поговорим о правилах оказания первой, доврачебной помощи и о комплектации домашней аптечки. О тех несложных приемах и недорогих, в общем-то, медикаментах, применение которых не только облегчит последующее лечение, но и поможет спасти вашу жизнь и жизнь близких.
Блестящий хирург, основатель НИИ скорой помощи И. И. Джанелидзе считал, что результаты лечения напрямую зависят не только от квалификации врача, но и от санитарной грамотности населения. Поэтому пойдем и мы по стопам основателя НИИ скорой помощи и обратимся за информацией к сотрудникам института. Сегодня наши собеседники - профессора, доктора наук и специалисты с огромным стажем работы. Первый вопрос - директору НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, профессору, доктору медицинских наук, заведующему кафедрой хирургии повреждений МАПО Сергею Федоровичу БАГНЕНКО.
- Сергей Федорович, расспрашивая знакомых, я пришла к выводу, что квалифицированную первую помощь может оказать в лучшем случае один из десяти. А что творится в домашних аптечках - "песня" и вовсе отдельная... Что же случилось с петербуржцами?
- С населением - ничего, и оно в последние десять-пятнадцать лет живет в "счастливом неведении". А вот государство, еще два десятка лет назад имевшее четкую систему подготовки, - будь то курсы гражданской обороны или обязательные занятия в учебных учреждениях - сегодня ее не имеет. А те, кто мог бы взять на себя эту чрезвычайно важную работу, не могут этого сделать из-за отсутствия финансирования. Вот и получается, что при обычном кровотечении люди "давят" себя и близких жгутами, а при артериальном - накладывают обычные повязки...
- Вы напрямую подошли к теме. Какую помощь надо оказать при травмах (переломах, кровотечениях) и как действовать при внезапных острых болях в области живота?
Прежде всего при травмах, сопровождающихся сильными кровотечениями, действовать надо четко и быстро, а для этого всегда иметь под рукой нужные перевязочные материалы и антисептики. Если поражение глубокое, а кровь выходит из раны фонтаном и имеет ярко-красный цвет - это артериальное кровотечение и требуется немедленное наложение жгута. Жгут всегда накладывается выше раны, но как можно ближе к ней (чтобы снизить обескровливание здоровых тканей). Накладывать жгут лучше на мягкую прокладку, а затем обязательно вложить под него записку со временем установки. Если в ране остался крупный предмет - осколок стекла, металла, нож и т. п., ни в коем случае не вынимайте его, он часто играет роль "пробки" и уменьшает кровопотерю. Обработайте рану перекисью водорода, а ее края йодом, наложите повязку или прикройте стерильной салфеткой и сразу вызывайте скорую. Если кровотечение обильное, но кровь выходит без пульсации, обработайте рану перекисью и наложите давящую повязку. В случае наложения жгута помните: предельный срок, на который его можно установить - полтора часа, иначе в дальнейшем может развиться отмирание тканей. Каждые полчаса надо ослаблять жгут на несколько минут, не снимая его, и давать конечности немного "подышать". При переломах обязательно зафиксируйте конечность: руку - косынкой или шиной, ногу - шиной, захватив два прилегающих сустава. Если подозреваете перелом либо травму позвоночника (шеи), оставьте пострадавшего до приезда скорой так, как он упал. Во всех случаях дайте обезболивающее. При внезапных острых, незнакомых по ощущениям болях в животе ни в коем случае не давайте ни есть, ни пить. Никогда не грейте область живота, а просто уложите больного в постель. Если в течение часа боли не отпустили, а только нарастают, обращайтесь в скорую (неотложную) помощь. Позвонив, проконсультируйтесь с фельдшером: как правило, там работают опытные специалисты, способные дать дельный совет. Если на благополучном фоне боли возникли у детей, не выжидайте - скорую надо вызвать как можно быстрее.
Следующий вопрос - Анатолию Михайловичу Жиркову, доктору медицинских наук, профессору, руководителю клиники неотложной кардиологии.
- Что делать в случае сердечного приступа?
- Если возникли острые боли "за грудиной", под лопаткой или отдающие в левое плечо и при этом вы чувствуете затруднение дыхания, страх, беспокойство, обязательно прекратите любые физические нагрузки. Расстегните одежду, дайте телу дышать, лягте, сразу примите сердечно-сосудистые средства, нитроглицерин, а еще лучше препараты нитроглицерина в аэрозольной форме (аэрозоли можно дать и больным, находящимся без сознания). Примите и успокоительное. Если боль не уменьшается, а приступ возник впервые, вызовите скорую или неотложную помощь. Если вы хронически болеете, после купирования приступа обратитесь к лечащему врачу. Сильные приступы говорят о необходимости корректировки в лечении.
- А как отличить обычный подъем давления от гипертонического криза? Согласитесь, это очень важно в профилактике инсультов и инфарктов.
- При гипертоническом кризе на фоне повышения давления к головной боли плюсуются зрительные расстройства, головокружение, неустойчивая, "качающаяся" походка. Если все эти симптомы присутствуют, вызывайте скорую!
- А что делать гипотоникам? Например, мое обычное давление 100 на 70 и при любом небольшом повышении я чувствую себя не очень хорошо.
- Гипотоникам лучше всего согреть ноги, сделать массаж ног, принять теплый душ, выпить крепкий, сладкий чай или кофе. Если все эти средства не помогают, можно принять легкое средство для снижения давления, например анаприлин.
- Анатолий Михайлович, но мы часто страдаем и от обычного повышения температуры. При этом к врачу не идем. Опасно ли это? И в каких случаях повышения температуры врача надо вызывать обязательно?
- Если налицо симптомы простуды, а температура не превышает 38 градусов и при этом хорошо переносится, помощь может ограничиться домашними средствами - теплым обильным питьем, приемом обычных препаратов на основе анальгина, парацетамола, аспирина, народных средств. Серьезным симптомом является и резкое повышение температуры на благополучном фоне. А если температура в течение нескольких часов постоянно и быстро растет, вызывайте врача или неотложную помощь незамедлительно! Во всяком случае нельзя лежать до последнего, а то получится так, что пациент в течение трех дней лечил температуру в 38 градусов чаем с малиной, а в результате был госпитализирован с двусторонним воспалением и начавшимся отеком легких.
Следующий вопрос к профессору, руководителю отделения клинической токсикологии Георгию Александровичу Ливанову.
- Георгий Александрович, как вести себя при отравлениях?
- Прежде всего давайте разберемся, кто и чем отравился. Если симптомы отравления возникли у ребенка, в любом случае вызывайте скорую помощь. При этом не лишним будет знать о том, что сегодня по телефону 03 работает и дежурный токсиколог, на которого диспетчер, принявший вызов, может вас переключить и от которого вы получите первую необходимую информацию. При любом отравлении - пищевом, отравлении химическими препаратами, фармацевтическими средствами (таблетками) - основные действия должны быть направлены на сохранение жизненно важных функций - дыхания, сердечной деятельности и т. д. Если произошло отравление снотворным или наркотиком, пострадавшему нельзя давать уснуть. Тормошите, бейте его по щекам, прикладывайте к коже лед, поднимайте его и т. д.
Если отравление пищевое либо химическое, универсальным антидотом является лишь активированный уголь. При этом принимать его надо по следующей схеме: сразу десять таблеток растереть в порошок, размешать в стакане воды и выпить. Через некоторое время, если возможно, вызовите рвоту. Если почувствовали облегчение, через час повторите операцию, а затем сделайте то же через 2-3 часа. Многие "любят" промывать желудок и, как это часто бывает, доводят дело до абсурда, просто заливая пациента водой. Промывать желудок дома надо только по такой схеме: выпиваете стакан теплой воды, вызываете рвоту, если этого не произошло, можно выпить еще один стакан и повторить попытку. Если рвоты нет, больше не пейте воду ни в коем случае! На моей памяти мама просто "залила" ребенка, и он умер не от отравления, а от водянки мозга! При укусе змеи (кстати, такие ситуации возникают и в городских квартирах) лучший способ - очень быстро отсосать яд из ранки. Затем смажьте ранку йодом и наложите слабую повязку, но ни в коем случае не жгут! И сразу вызывайте скорую.
И еще одно "веяние времени" - отравление угарным газом, которое стало встречаться и в городских квартирах. При ремонте и перепланировке квартир многие устанавливают водонагреватели, камины, а выход дыма производят... в вентиляционную систему. Поэтому если вы и ваши домочадцы в одночасье всей семьей почувствовали головную боль, тошноту, потемнение в глазах - сразу выходите на свежий воздух и в любом случае вызывайте скорую. Отравление угарным газом очень коварно, и последствия его тяжелы. Это должны знать и любители погреться в гараже или провести в машине "приятные минуты"...
- А чем помочь при возникновении аллергической реакции, иногда приводящей даже к остановке дыхания? В принципе аллергия подобна отравлению. И здесь и там в организм попадают "токсины".
- В аптечке, да и в сумочке хорошо иметь антигистаминные препараты первого поколения. Самый распространенный - супрастин, знакомый нам уже несколько десятков лет. Если вы аллергик со стажем, для экстренных случаев имейте при себе преднизолон, адреналин и т. д.
- Следующий вопрос к Дмитриенко Оксане Дмитриевне - профессору, специалисту, проработавшему в самом тяжелом, ожоговом отделении НИИ скорой помощи несколько десятилетий.
- Оксана Дмитриевна, как вести себя при ожогах?
- Лучше всего быть внимательным и не допустить ожога. Купаете ребенка - обязательно проверьте температуру воды. Заметили на улице "подземные испарения" - обойдите их. Вытираете пыль на кухне - выключите плиту и т. д. Ну а если ожог получен, прежде всего прекратите действие поражающего фактора. При ожоге жидкостью снимите одежду (даже и на холодной улице), пламя потушите водой или "придавите" одеялом, песком и т. д. Ни в коем случае не бегите! Затем сразу подставьте место ожога под холодную воду на 10-15 минут, в случае химического ожога (кислотами, щелочами) - на 30-40 минут. Это предотвратит гибель тканей и уменьшит глубину ожога. Затем наложите сухую повязку либо повязку с добавлением антисептика. Но не применяйте красящие антисептики - йод, зеленку, иначе врачу будет трудно определить степень поражения. Дайте обезболивающее. Помните, даже небольшие ожоги надо показать врачу, а если ожог занимает площадь более 2% (более двух ладоней) либо обожжены стопы, кисти, лицо, промежность или шея - скорую вызывайте обязательно! Кстати, как бы ни было больно, при ожогах кистей сразу снимите кольца, часы и т. д.
Если ожоги получены на пожаре, то прежде чем оказать помощь, вынесите пострадавшего на свежий воздух и дайте кислород, поскольку наверняка есть отравление угарным газом. Если это электроожоги, то с ними всегда связаны глубокие повреждения внутренних тканей даже при минимальных повреждениях внешних. Освободите пострадавшего от дальнейшего воздействия тока (не подвергая опасности себя), а при остановке сердца проведите искусственное дыхание и массаж сердца. Наложите на ожоги стерильную повязку и вне зависимости от внешних поражений вызывайте скорую.
Мне остается лишь поблагодарить уважаемых собеседников и пожелать читателям, чтобы наши советы требовались им как можно реже. Однако кто предупрежден - тот вооружен. Поэтому, если что-то случится, вооружитесь знаниями, полученными сегодня, и ПУСТЬ ВСЕ БУДЕТ ХОРОШО!

Инга ПЕТЕРС

"Социальная политика", 1 июля - 7 июля 2003 г., 20 лет на мировом уровне в лечении шокогенной травмы.
Что такое шокогенная травма? Это наиболее тяжелый вид травмы, когда имеются повреждения в двух или более частях тела. А таковых семь: череп, грудь, шея, живот, позвоночник, таз, конечности. Эти травмы, как правило, шокогенны, то есть сопровождаются травматическим шоком. И в этом основная проблема лечения таких пострадавших. Об этом и многом другом в хирургической практике рассказывает руководитель отдела сочетанной травмы НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе ШАПОТ Юрий Борисович — профессор кафедры повреждений МАПО, заслуженный деятель науки Российской Федерации, член Республиканской проблемной комиссии по неотложной хирургии.
- Клиника наша организована в 1982 году по инициативе заслуженного деятеля науки Российской Федерации, лауреата Государственной премии РФ, профессора Сергея Алексеевича Селезнева, который в те годы был заместителем директора нашего института по научно-исследовательской работе. Его идею поручили реализовать мне — организовать первую не только в стране, но и в мире клинику лечения сочетанной травмы. Вообще таких подразделений в гражданской медицине до этого не существовало — у военных это называется «военно-полевой хирургией». И что самое важное — мы должны были научиться лечить травматический шок. От таких повреждений практически умирают до 25% пострадавших. Самая главная проблема сегодня — это лечение осложнений сочетанной травмы, поскольку чем тяжелее повреждение, тем больше развивается осложнений, от которых и погибают такие больные.
С.А. Селезневым впервые в мире была сформулирована концепция травматической болезни. Если раньше мы лечили травматический шок, то теперь концепция травматической болезни предполагает представление доктором, что происходит в организме больного в течение всего периода его лечения. Травматическая болезнь делится на четыре периода: шок — это острый период травматической болезни, то есть определяющая его часть (48 часов); ранний период — две недели; поздний период — до двух-трех месяцев и период реабилитации. И вот в каждом из них, кроме периода реабилитации, существуют свои осложнения. Скажем, если в остром периоде это тром-боэмболические, то в раннем — это пневмония и перитонит. Это те осложнения, от которых человек чаще всего умирает. В позднем периоде — это сепсис, остеомиелит. Но эти осложнения могут переходить из одного периода в другой. И вот когда мы знаем в какой период что возникает, мы уже можем прогнозировать развитие этих осложнений и правильно их лечить.
Понятие прогноза также впервые в стране было определено в нашем институте Юрием Николаевичем ЦЫБИНЫМ. Что такое прогноз? При поступлении больного мы для определения прогноза пользуемся самыми простыми критериями: пульс, артериальное давление, возраст, и квалиметри-ей тяжести травмы, и можем предсказать с точностью от 92 до 96%, будет больной жить или умрет. А это при военных действиях и массовых катастрофах позволяет сориентироваться: кого еще можно спасти и надо лечить, а кого невозможно.
В этом случае определяется хирургическая тактика, то есть если по прогностическим данным больной должен выйти из травматического шока через восемь часов после травмы, то этому больному можно делать любые виды операций, в том числе пришивание конечностей и прочее. Эти больные квалифицируются как «группа больных с положительным прогнозом для оперативного лечения».
Если по прогностическим данным больной выйдет из шока от 8 до 21 часа, то этот прогноз сомнительный, при нем можно делать только сокращенные виды операций. Операции в полном объеме такие больные не перенесут.
И третье: отрицательный прогноз, когда по оперативным данным больные выйдут из шока лишь через 21 час. При отрицательных значениях прогноза у этих больных можно производить только жизнеспасающие операции: остановка кровотечения, ликвидация напряженного пневмато-рокса, к примеру — зашивание раненного сердца, ликвидация нарастающих гематом в черепе и так далее. Но даже при условии, перенесет или не перенесет эти операции больной, их необходимо делать ради шанса спасения ему жизни.
В связи с такой тактикой, разработанной в нашем институте, за последние годы нам удалось снизить летальность (количество смертей) при травматическом шоке с 21 до 16% (по сравнению с 21% в мире). У нас стали выживать люди с отрицательным прогнозом. И это благодаря тактике, основанной на данных прогноза и прогнозирования осложнений, а также появлению новых антибиотиков.

- Чем еще выигрышна организация в институте скорой помощи отдела сочетанной травмы?
- Все специалисты, которые участвуют в лечении таких больных, работают в нашей клинике. Здесь три отделения: собственно отделение сочетанной травмы, где лежат самые тяжелые больные — с переломами конечностей, повреждениями в груди, животе и головном мозге; второе отделение—торакоабдомиальное (повреждения груди и живота); третье — сочетанной нейротравмы. Если у нас возникает необходимость пригласить специалистов-консультантов, то нам не надо разговаривать с профессором из соседней клиники — все специалисты есть у нас. И это очень удобно, поскольку любая помощь организована своевременно и квалифицированно.

- Есть ли сложности в работе?
- Конечно, есть, и большие. Совершенно некорректно, например, составлено финансирование. Представьте совершенно дикую ситуацию: мы поставлены в условия, при которых выгодно, чтобы больной к нам поступил и сразу... умер. Тогда мы получим все деньги. Но если у него начинаются осложнения - а мы лечим его хорошо, и в течение трех-четырех месяцев на него идут огромные затраты, - то его приходится лечить за счет других больных и скромных финансов родственников, поскольку деньги на него поступят лишь по истечении того срока лечения, что определено койко-днями и тарифами ОМС, не покрывающими реальные затраты на лечение. Если бы финансирование было адекватно затратам, то все выглядело бы иначе: мы представили страховой компании (ОМС) счет, и компания возвратила нам деньги. И мы бы спасли больше больных.
А нагрузка у нас — от 1000 до 600 пострадавших с травматическим шоком в год. Эта цифра самая большая в городе, поскольку Военно-медицинская академия также принимает таких больных, но она закрывается на два летних месяца в году. А другие больницы, где организованы противошоковые центры, принимают всего от 50 до 100 человек.
И еще представьте себе такой случай. Поступает в какую-то больницу пострадавший с тяжелой гравмой. Но не довезли, а деньги за него больница уже получила. А чня через два нам звонок: «Заберите у нас такого-то больного, мы не справляемся...». Мы берем, лечим, а деньги нам за него уже никто не дает. И это практикуется частенько со стороны и городских, и областных больниц. Контролирует этот процесс опять-таки страховая компания, которая платит нам за лечение больных. Но порядка, как видите, нет. Хорошо живут, надо сказать, те больницы, у которых больные легкие. У них большой оборот койки и денег на лечение больных затрачивается меньше. А мы в месяц пролечим, предположим, одного, но тяжелого, на которого и затратим больше средств. Они за месяц на одной койке 7 человек пролечили и получили деньги за всех. А мы — за одного.
Сергей Федорович Багненко, наш директор, обращается во все инстанции, чтобы там пересмотрели тарифы и упорядочили поступление денег. Вроде бы сейчас какое-то понимание в данной ситуации достигнуто.
Каково положение с кадрами? Неплохо, и скажу почему. Да, врачам везде мало платят. Но работа у нас интересная, поэтому штатное расписание врачей и научных сотрудников укомплектовано. И практически все у нас или кандидаты, или доктора наук. 20 лет мы справляли в прошлом году нашей клинике. Не жаловались за эти годы. С сестрами сложнее: им мало платят. Ну что такое до двух тысяч рублей в наше время? Девчонки молодые, им за квартиру надо заплатить, и одеться, и за транспортный проезд по городу выложить немало. Стараемся им небольшими премиями компенсировать зарплату из того, что заработает клиника самостоятельно. Иначе они разбегутся, и нам вообще не с кем будет работать.
Аппаратурой, медикаментами, особенно компьютерами — а без них сейчас невозможно — мы обеспечены в пределах необходимого. Медикаменты сейчас есть все — нужны деньги, чтобы их выкупить. Скажем, антибиотики последнего поколения стоят настолько дорого, что обычный человек приобрести их не в состоянии даже на один курс лечения. И здесь либо родственники помогают, либо что-то мы подешевле предлагаем купить в нашей аптеке. Отказываем ли мы в приеме пациентов? Нет. У нас есть все условия и специалисты разных профилей, чтобы пролечить самых тяжелых пациентов. С полной уверенностью могу сказать, что мы работаем на мировом уровне: пролечиваем столько же больных, сколько принимают известные зарубежные клиники — Шарите в Берлине и Королевский шведский госпиталь.

Лариса ГОЛИНЬКОВА

"Петровский курьер", 30 июня 2003 г., Очень милая сестричка
В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе прошел традиционный конкурс на звание "Лучшая медицинская сестра". Шесть участниц самозабвенно боролись за право называться лучшей по профессии. В течение трех часов шла упорная борьба. Участницы поочередно выходили вперед, лидеры менялись от конкурса к конкурсу. В результате победу одержала медицинская сестра травматологического отделения Светлана Васильева. Второе место заняла Екатерина Васильева из гинекологического отделения, а третье — гордость 5-го хирургического отделения Марина Николаева. Завершая конкурс, главный врач В. В. Коцур выразил признательность организаторам и участницам конкурса, особо теплые слова сказал заместителю главного врача по работе с сестринским персоналом Галине Александровне Чечелевой.

"Социальная политика", 22 апреля - 28 апреля 2003 г., Обвал госпитализации (интервью с директором НИИ скорой помощи, профессором С.Ф. Багненко).
Сергей Федорович, в настоящее время много говорится о необходимости реформирования системы обязательного медицинского страхования. Изыскиваются средства для ликвидации дефицитности системы. А что мешает вашему институту успешно оказывать людям гарантированную медицинскую помощь?
Как и всем, не столько низкий тариф оплаты медицинской помощи по ОМС, сколько его недифференцированность. Нарушен важный принцип, когда за лечение легкого больного медучреждение должно получать меньше, чем за тяжелого. В городе за последний год на 16 % повысилась госпитализация. И отнюдь не потому, что люди стали больше болеть! Если посмотреть на количество выполненных операций у тяжелых категорий больных, с такими заболеваниями как инфаркт, инсульт тяжелый панкреатит, сочетанная травма, то оно из года в год остается стабильным. Выросло количество госпитализаций легких больных, которым на самом деле стационарная помощь не требуется. В то время как основная стационарная помощь должна быть сконцентрирована на тяжелых больных, они должны попадать в самые лучшие медицинские учреждения по технологиям, по кадрам, по смежным специалистам, деньги из системы вымываются на стационарное содержание граждан, которых можно лечить амбулаторно. Поскольку тариф не дифференцирован тяжелые больные для нас самые не выгодные. Система оплаты такова, что лечение кишечной колики стоит столько же, сколько лечение тяжелого панкреатита. Также одинаково оплачивается лечение сотрясения мозга и тяжелой черепно - мозговой травмы и т.д. и т.д.
А ведь до введения новой системы тарификации в 2002 году был выделен панкреатит, шок, хирургия желудочно-кишечного тракта, гепатохирургия. Сейчас же этого ничего нет. Я утверждаю, что введенная в прошлом году система тарификации медицинских услуг с точки зрения лечения тяжелых больных совершенно себя не оправдывает.

Но и в поликлиниках, насколько известно, ей недовольны.
Но, по другой причине. Раньше поликлиники могли получать дополнительное финансирование за счет экономии госпитального фонда. Из этих доплат формировалось до 40 процентов их бюджета.
Сейчас же в связи со всплеском госпитализации, которую спровоцировала новая система тарификации, денег поликлиникам стало не хватать. Кстати, система новая в кавычках. Фактически это система оплаты по койкодням - одна из самых реакционных форм оплаты в мире. В ней заложена регрессивная шкала. Это значит, что первые дни лечения больного стоят дороже последующих. Таким образом, госпитализируя без причины легких больных можно подзаработать.
Сколько бы не применялось организационных мер против этого, они не приведут ни к какому результату. Пока существует экономическая мотивация, вал расходов на госпитализацию будет продолжать захлестывать все возможности страховой медицины. И такое положение может ликвидировать только дифференцированый тариф оплаты медицинской помощи.

То есть нужно вернуться к старой системе или придумать что-то третье?
Не надо ничего придумывать, надо перенимать общемировую систему оплаты по диагностичеки связанным группам. По конкретным диагнозам с учетом проведенного лечения.

А такой опыт уже есть в Росси?
Ближе всех к такой системе был Санкт-Петербург до 2002 года. Имелись, безусловно, и свои отрицательные стороны в отличие, от сегодняшней системы. Все стационары были приведены к единому тарифу. Но опять таки, при условии, что больной пролежи в них одинаковое количество дней. Таким образом, если имелась возможность задержать его в стационаре, можно было заработать больше. То есть каралась мотивация эффективного лечения.

Что предпринимается для исправления создавшейся ситуации?
Мы уже дважды отправляли свои предложения в Медицинскую ассоциацию ,в ТФОМС, в Комитет по здравоохранению, в Совет главных врачей, в страховые компании. Но, воз и ныне там.
Замечу, что при всем том имеется и еще проблема - не задействованные койки федеральных учреждений. Сегодня таких в городе 10 тысяч. Оснащенных наилучшим образом, укомплектованных лучшими кадрами, которые являются носителями ценнейших научных школ, обладающих высочайшими медицинскими технологиями. При всем том эти 10 тыс. коек пролечили за год 12 тыс. больных. А весь мир работает по норме прохождения через одну койку 50-ти больных в год. Кстати многие Санкт-Петербургские медицинские учреждения уже работают по такой норме. И эта проблема связана, прежде всего, с системой финансирования. Она в федеральных учреждениях такова, что не стимулирует оборот койки. Нормальную работу федеральных учреждений тормозит то, что они не включены на равных правах в систему ОМС.

Но, в противном случае возникает двойное финансирование?
Мы все говорим: ах как плохо двойное финансирование! Давайте рассуждать следующим образом. Городу необходимо пролечить в год скажем 700 тыс. больных. Если эти больные попадут на лучшие койки, то они получат лучшую помощь. Но, чтобы не допустить двойного финансирования, их развозят по мелким больничкам на периферии, а не кладут в ту же Военно-медицинскую академию. В чьих интересах простаивают великолепные учреждения? Выходит, что вместо того, чтобы лечить людей хорошо, ради содержания персонала мелких больниц мы их лечим плохо?! Мало того. Если сохранить имеющуюся систему финансирования скоро будет госпитализироваться уже не 70 тыс., а миллион!

На эту тему наша газета пишет уже несколько лет подряд. Все говорят правильные слова, ругают систему, но так ничего и не меняется. От кого же, все-таки, зависти приведение системы финансирования медицинской помощи в порядок?
Это зависит от четырехсторонней комиссии, и, прежде всего, от Комитета по здравоохранению. Но изменять систему финансирования без закрытия или перепрофилирования мелких стационаров нельзя. Если в систему включить еще и федеральные учреждения деньги окончательно размажутся, и тогда уже медицине города просто не хватит никаких средств. Мелкие учреждения вообще начнут госпитализировать всех подряд. Потому что каждая оплаченная койка окажется всегда заполненной. Это закон страховой медицины.

Где же вы находите дополнительные средства, чтобы покрыть убытки от лечения тяжелых больных?
Приходиться оказывать людям неполноценную медицинскую помощь. Например, у нас работает токсикологический центр, который по тарифам приравнен к терапии. Но замечу, что острое отравление и терапия несколько разные по затратам вещи! В терапии в реанимационных мероприятиях нуждается один из 10-15 больных. А в центре отравлений каждому второму необходима реанимация. А в реанимации совсем другие штаты совсем другие нормы обеспечения аппаратурой лекарствами и так далее. Она значительно дороже. Получается, что для содержания токсикологического центра на терапевтическом тарифе нам приходиться урезать содержание других больных хирургических, терапевтических, на которых и без того средств не хватает. Но и этого мало! Сегодня получается так, что в токсикологическом центре на одного больного положена одна бутылка физиологического раствора в день. Для специалиста понятно, каково это! Так можно лечить? Нет! Если это социально незащищенный больной, не имеющий родственников, которые могут докупить ему медикаменты, он так и выживает на одной бутылке раствора в день, или умирает.

По Вашим словам, выходит, что дефицит системы ОМС, о котором говорилось на прошедшем Госсовете, может быть преодолен большей частью правильной организацией финансирования здравоохранения?
В значительной степени! Речь должна идти большей частью не о дополнительном наполнении бюджета, а в рациональном его расходовании.
Замечу, что в Санкт-Петербурге не самая удручающая ситуация. На периферии еще хуже. Там практически так и не ушли от сметной системы финансирования здравоохранения. Есть регионы, где не дифференцируется даже хирургическая и терапевтическая медицинская помощь. Там есть просто больной, который стоит 3000 рублей вне зависимости от полученной помощи. Но при этом, скажем, 1000 коечной больнице оплачивается только 20000 больных в год. Если же она вынуждена пролечить больше, то это уже проблемы больницы. Чем это отличается от сметы?

Какая перед вашим учреждением задолженность страховых компаний?
17 миллионов рублей. И это при нашем ежемесячном получении 12 миллионов. 98% платежей прошлого месяца ушло только на заработную плату с начислениями. Мы сейчас вычищаем все наши запасы из аптеки из продовольственных складов. Потом начнем снижать количество медикаментов больным, урезать питание. Ведь я не могу не заплатить монополистам за электроэнергию, не могу не заплатить зарплату персоналу.
Сегодня единственный реальный выход - дифференциация тарифа и создание экономических барьеров для госпитализации легких больных.

В. Джапраидзе

"С-Петербургский курьер", 25 апреля - 1 мая 2003 г., Отрава у "Московских ворот".
Институт скорой помощи в среду провел крупную командно-штабную тренировку. Проверяли готовность медицинских служб города к работе в чрезвычайной ситуации во время празднования 300-летия Петербурга.
Как рассказал директор НИИ скорой помощи им. Джанелидзе Сергей Багненко, по легенде учений на станции метро "Московские ворота" произошел теракт - народ отравили токсикологическими веществами. Роли пострадавших - 40 человек - исполнили студенты медицинского колледжа.
Сигнал о проишествии поступил в 11 часов утра. А уже через 45 минут в НИИ скорой помощи, где развернули функциональные подразделения для массового приема больных, поступил первый "отравленный". В приемном покое больных "сортировали". Самых тажелых отправляли в реанимацию, более благополучных распределяли по палатам в течение нескольких минут.
- Комиссия сделала вывод, что мы готовы к оперативной работе в экстренных условиях, - заявил С. Багненко. - Можем в течение часа принять до 150 пострадавших. Проведение подобных учений очень полезно и возможно при соответствующем финансировании, которое началось в этом году. Институту было выделено 3,5 млн. рублей. На эти деньги был проведен ремонт, закуплены медикаменты.

Наталья Ковтун.

Архив статей в прессе